Код по мкб 10 паническая атака


Паническое расстройство

  • Основные проявления

    • Панические атаки обычно развиваются под воздействием провоцирующих факторов (психогении, физические нагрузки, инсоляция, гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств, алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков и др), однако, могут возникнуть неспровоцированно, на фоне повседневной деятельности больного.
    • Панический приступ характеризуется пароксизмальным развитием вегетативных и психических расстройств.
    • Вегетативные расстройства могут быть представлены следующими признаками:
      • В дыхательной системе отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса).
      • Нарушения в сердечно-сосудистой системе представлены дискомфортом и болями в грудной клетке, сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев, «замиранием» сердца.
      • Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.
      • В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или частый жидкий стул.
      • Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.
    • Психические расстойства включают в себя:
      • Эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации).
      • Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные проявления с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. В то же время наблюдаются приступы, при которых отсутствуют отчетливые эмоциональные нарушения.
      • Могут наблюдаться преходящие истеро-конверсионные расстройства, которые представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией (потеря звучности голоса при сохранности речи в виде шепота), амаврозом (потерей зрения), мутизмом (утрата речи), онемением или слабостью в конечностях. Также может наблюдаться атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.
      • Нередко отмечается ощущение дереализации (чувство нереальности происходящего) или деперсонализации (чувство отчуждения собственных мыслей и действий) в виде таких состояний, как: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (т. н. «невротическая» или «истерическая» деперсонализация).
    • Для приступа панической атаки характерны нарастающие в течение нескольких минут (достигая своего пика примерно за 10 минут) тревога, страх, ощущение внутреннего напряжения в сочетании с несколькими признаками, такими как:
      • Чувство нехватки воздуха.
      • Учащенное поверхностное дыхание (гипервентиляция).
      • Головокружение.
      • Учащенные сердцебиения.
      • Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
      • Ознобоподобный тремор.
      • Гипергидроз (потливость).
      • Волнообразные приливы жара или холода.
      • Ощущение ползанья мурашек.
      • Дурнота, липотимическое (предобморочное) состояние.
      • Дискомфорт или боли в животе, тошнота, возможна рвота.
      • Учащенное мочеиспускание.
      • Ощущение дереализации или деперсонализации.
    • Тревога во время приступа бывает выраженной и чаще безотчетной (немотивированной), трудно поддающейся описанию. Тем не менее, в ряде случаев присутствует страх смерти или утраты самоконтроля.
    • Во время приступа некоторые больные мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты бесконтрольно принимают всевозможные лекарства и в поисках спасения вызывают «скорую помощь».
    • В некоторых случаях наблюдаются так называемые «атипичные» панические атаки, которые могут проявляться:
      • Истерическими симптомами (ком в горле, мутизм, потеря зрения и слуха) или.
      • Судорогами, слабостью и онемением в конечностях, головной болью, болью в позвоночнике или.
      • Сенестопатическими ощущениями (чувством щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.).
    • Симптомы панической атаки развиваются внезапно, достигают своего пика в среднем в течение 10 минут, и продолжаются не более 20–40 минут. После приступа часто развивается общая слабость, разбитость.
    • Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2-4 приступа за неделю.
    • Первая атака обычно дебютирует в возрасте 20-40 лет, часто возникает на фоне полного здоровья, и оставляет неизгладимый след в памяти больного. В результате у пациента в сходных ситуациях (езда на общественном транспорте (особенно в метро), пребывание в толпе, на улице, необходимость выйти из дома и т.д.) нередко развивается агорафобия – страх, тревога по поводу возможного развития атаки с избеганием потенциально опасных для развития приступа мест и ситуаций, что в свою очередь закрепляет повторяемость атак, и по мере нарастания агорафобии приводит к социальной дезадаптации пациента. Термин агорафобия применяется для описания любых фобий, связанных с пространством и передвижением: демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). Следствием агорафобии является ограничительное поведение и ограничение жизненного пространства больного. Он начинает избегать общественного транспорта, а в тяжелых случаях не решается выйти из дома.
    • Паническое расстройство может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро в течение дней или недель. Характер течения панических атак вариабелен:
      • Возможно развитие нескольких приступов, спровоцированных травмирующей ситуацией, за всю жизнь.
      • Повторение приступов с частотой от нескольких в год до практически ежедневных, с ослаблением симптоматики по мере повторения или, наоборот, с развитием тревоги ожидания новых кризов и агорафобии, а позднее депрессии.
      • Большинство атак возникает в период бодрствования, но в некоторых случаях, помимо дневных атак наблюдаются и возникающие во сне, и крайне редко встречаются только панические атаки сна.
    • По мере развития панические атаки нередко осложняются коморбидными (сосуществующими совместно) состояниями и расстройствами: агорафобией, депрессией, генерализованной тревогой, социальной фобией, истерией, ипохондрией, алкоголизмом, злоупотреблением лекарствами, личностными расстройствами, которые, как правило, отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии. Наличие или появление «атипичных» атак может указывать на присутствие коморбидных расстройств.

  • old.smed.ru

    Панические атаки мкб

    Расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и навязчивые симптомы и даже некоторые элементы фобической тревожности при условии, что они несомненно являются вторичными и менее тяжелыми.

    Оглавление:

    • Другие тревожные расстройства (F41)
    • Паническое расстройство

    Характерной чертой расстройства являются рецидивируюие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники, вероятнее всего, является вторичным по отношению к депрессии.

    Исключено: паническое расстройство с агорафобией (F40.0)

    Тревога, которая является распространенной и устойчивой, но не ограниченной или преимущественно вызванной какимилибо особыми обстоятельствами (т.е. свободно плавающей, или «free-floating»). Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного ожидают его или его родственников в ближайшее время.

    ту рубрику следует использовать в том случае, когда присутствуют одновременно и тревожность, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим, а степень выраженности их симптоматики не позволяет при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз. Если же симптомы и тревожности, и депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза, и в этом случае данная рубрика не должна использоваться.

    Тревожная депрессия (легкая или неустойчивая)

    Симптомы тревожности сочетаются с чертами других расстройств, классифицированных в рубриках F42-F48. При этом степень выраженности симптомов этих расстройств не является столь тяжелой, чтобы можно было поставить диагноз, если их рассматривать раздельно.

    В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

    МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

    Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

    С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

    Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

    Источник: http://mkb-10.com/index.php?pid=4244

    Паническое расстройство

    Паническое расстройство представляет собой вариант тревожных расстройств, который связан с активацией надсегментарных (центральных) вегетативных структур и проявляется паническими атаками, доминирующим признаком которых являются повторяющиеся приступы выраженной тревоги, страха, паники, сопровождающиеся пароксизмальными полиморфными вегетативными нарушениями. По мере повторения пароксизмов, в результате вторичной аффективной и когнитивной переработки у больных появляется тревога ожидания новых приступов, фобические расстройства (агорафобия — страх оказаться в ситуации, из которой трудно выбраться, ограничительное поведение, социофобия) и депрессивные нарушения, которые нередко и определяют тяжесть панического расстройства. Доказана биологическая (нейромедиаторная) предрасположенность к развитию панических приступов.

    Паническое расстройство является нозологически неспецифическим синдромом, т.е. панические атаки могут быть вторичными по отношению к невротическим расстройствам, аффективным расстройствам (депрессиям), различным формам шизофрении. Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств.

    В отечественной литературе по вегетологии и психиатрии паническое расстройство описывалось (обычно при неврозах) в качестве «вегетативных кризов» (чаще симпатикотонических, реже смешанных, и редко вагоинсулярных), в структуру которых включались состояния тревоги и страха. Тем не менее, по видимому не все состояния, которые традиционно относят к вегетативному кризу, следует относить к паническим атакам и тем более к паническому расстройству. Подробнее о вегетативных кризах смотрите соответствующую статью «Вегетативные кризы».

    Клинически паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения средней продолжительностьюминут, и сопровождается несколькими дополнительными (паникоассоциированными) симптомами, такими как:

    • Ощущение пульсации, сильного сердцебиения, учащенного пульса. Потливость.
    • Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
    • Ощущение нехватки воздуха, одышка.
    • Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
    • Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
    • Позывы на мочеиспускание.
    • Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
    • Ощущение дереализации, деперсонализации.
    • Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
    • Страх смерти.
    • Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
    • Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

    Однократно возникшая паническая атака не расценивается в качестве заболевания, может наблюдаться при определенных обстоятельствах у большинства людей и рассматривается как физиологический ответ на эмоциональный стресс.

    Паническому расстройству часто сопутствуют (коморбидны, в зарубежной терминологии) агорафобия, депрессия, алкоголизм, генерализованная тревога, социальная фобия, злоупотребление лекарствами, личностные расстройства, пролапс митрального клапана.

    Диагностика панического расстройства базируется на оценке клинической картины заболевания. Отсутствуют лабораторные и инструментальные методы диагностики.

    Для лечения и последующей профилактики панических расстройств применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в качестве препаратов выбора, трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО при непереносимости или в рефрактерных случаях, а также т. н. атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины (альпразолам и клоназепам) в сочетании с поведенческой и когнитивной психотерапией и дыхательной гимнастикой.

    Распространенность панического расстройства составляет 2 — 5% в популяции. В 2-4 раза чаще оно наблюдается у женщин, чем у мужчин. Симптоматика панического расстройства и острого гипервентиляционного синдрома во многом совпадает но, тем не менее, около 50% пациентов с паническими атаками и 60% с агорафобией имеют гипервентиляционный синдром в качестве одного из проявлений заболевания, тогда как только у 25% пациентов с гипервентиляционным синдромом наблюдается панические нарушения.
    • По представленности симптомов выделяют большие и малые панические приступы.
      • Для большого панического приступа характерно развитие пароксизмального страха или тревоги и/или ощущения внутреннего напряжения в сочетании с 5 или более дополнительными симптомами.
      • Для малого панического приступа характерно развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.
    • По выраженности тех или иных клинических составляющих пароксизма выделяют:
      • Вегетативные» (типичные) панические приступы (с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий).
      • Гипервентиляционные приступы — с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом.
      • Фобические приступы — при преобладании фобий в структуре пароксизма над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов.
      • Аффективные приступы — при выраженных депрессивных или дисфорических проявлениях.
      • Конверсионные приступы — при преобладании истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами, при этом характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги.
      • Сенестопатические приступы — при высокой представленности сенестопатий (ощущения щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.) в структуре пароксизма.
      • Деперсонализационно-дереализационные приступы – при выраженных проявлениях дереализации (чувствf нереальности происходящего) или/и деперсонализации (чувствf отчуждения собственных мыслей и действий).
    • В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три степени тяжести панического расстройства:
      • Легкое паническое расстройство. До 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой, умеренная тревога ожидания, умеренная агорафобия.
      • Среднеq тяжести паническое расстройство. От 4 до 10 атак в месяц со средне выраженной симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, депрессивное расстройство средней выраженности или коморбидный мягкий депрессивный эпизод
      • Тяжелое паническое расстройство. Высокая частота атак (более 10 в месяц) с тяжелой симптоматикой, выраженная агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы), коморбидные состояния с тяжелым депрессивным расстройством, алкогольным и/или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованной тревогой, личностными расстройствами.
    • F41.0 Паническое расстройство (без агорафобии).
    • F40.0 Паническое расстройство (c агорафобией).
    • Наиболее распространенной причиной панического расстройства являются психогенные (психофизические) факторы:
      • Конституциональные психические особенности личности.
      • Детские психологические травмы.
      • Повторяющиеся психотравмирующие и провоцирующие ситуации (конфликты, перегревание, физическое перенапряжение, недосыпание, инсоляция, гипервентиляция, злоупотребление алкоголем, кофе, чаем).
    • В подавляющем большинстве случаев панические атаки возникают в отсутствие симптоматики первичного психического, неврологического или соматического заболевания. Тем не менее, они могут возникать в острой стадии тяжелой черепно-мозговой травмы, внутричерепного кровоизлияния, гипоксической энцефалопатии, при опухолях III желудочка мозга, быть отсроченным проявлением инфаркта гиппокампа или диффузного аксонального повреждения головного мозга. Причинами кризов также могут быть соматические факторы и заболевания, эндокринно-метаболические нарушения, побочные действия симпатомиметиков и психостимуляторов, психические заболевания.
    • Существует повышенный наследственно-генетический риск развития панического расстройства (заболеванием страдает 15—17 % родственников больных первой степени родства). Большинство случаев заболевания, по-видимому, связанно с наследственной дисфункцией биохимических процессов мозга (катехоламинэргических систем, нейромедиаторных процессов лимбической системы, нарушения продукции нейропептидов), что обеспечивает высокую терапевтическую эффективность психотропных препаратов, как раз влияющих на нейромедиаторные процессы.
    • Предполагают, что панические атаки возникают у людей с гиперактивностью (повышенной возбудимостью) системы головного мозга (включающей миндалину, гиппокамп, височную и лобную доли, таламус, гипоталамус и стволовые центры), которая является фактором генерации пароксизмов страха, тревоги и ряда вегетативных расстройств в ответ на стрессовые, угрожающие ситуации.
    • Имеется несколько теорий происхождения панического расстройства:
      • Катехоламиновая теория предполагает важную роль т.н. «синего пятна» — ядра ствола мозга, которое содержит около 50 % всех норадренергических нейронов ЦНС. Его стимуляция приводит к симпатической активации и выбросу катехоламинов, что и обусловливает проявления заболевания.
      • Теория связи панических атак с бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) – одного из основных нейротрансмиттеров мозга, который открывает йонные каналы мембраны нервных клеток, снижая их возбудимость и уменьшая тревогу. Предполагается, что у больных паническим расстройством выделяются метаболиты, блокирующие бензодиазепиновые рецепторы, что приводит к появлению тревоги.
      • Серотонинэргическая модель. Имеется предположение о роли повышенного выброса серотонина в появлении панического расстройства, в связи с получением хорошего клинического эффекта от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина .
      • Также предполагается наличие гиперсенситивности хеморецепторов вентромедулярного центра головного мозга, в связи с чем эти рецепторы неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата, с чем связывают сниженную переносимость физических нагрузок у больных паническим расстройством.
    • В психоанализе развивающиеся при паническом расстройстве фобии связывают со страхом появления панического приступа в специфической и, с точки зрения больного, безвыходной ситуации. При этом существенная роль в развитии фобий отводится паническим реакциям детей на расставание с родителями.
    • Поведенческие теории происхождения панического расстройства основное значение в развитии заболевания придают фиксации пациентом когнитивной ошибки — предположения о том, что вегетативные ощущения являются предвестником смерти от соматической патологии.
    • Панические атаки обычно развиваются под воздействием провоцирующих факторов (психогении, физические нагрузки, инсоляция, гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств, алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков и др), однако, могут возникнуть неспровоцированно, на фоне повседневной деятельности больного.
    • Панический приступ характеризуется пароксизмальным развитием вегетативных и психических расстройств.
    • Вегетативные расстройства могут быть представлены следующими признаками:
      • В дыхательной системе отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса).
      • Нарушения в сердечно-сосудистой системе представлены дискомфортом и болями в грудной клетке, сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев, «замиранием» сердца.
      • Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.
      • В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или частый жидкий стул.
      • Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.
    • Психические расстойства включают в себя:
      • Эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации).
      • Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные проявления с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. В то же время наблюдаются приступы, при которых отсутствуют отчетливые эмоциональные нарушения.
      • Могут наблюдаться преходящие истеро-конверсионные расстройства, которые представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией (потеря звучности голоса при сохранности речи в виде шепота), амаврозом (потерей зрения), мутизмом (утрата речи), онемением или слабостью в конечностях. Также может наблюдаться атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.
      • Нередко отмечается ощущение дереализации (чувство нереальности происходящего) или деперсонализации (чувство отчуждения собственных мыслей и действий) в виде таких состояний, как: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (т. н. «невротическая» или «истерическая» деперсонализация).
    • Для приступа панической атаки характерны нарастающие в течение нескольких минут (достигая своего пика примерно за 10 минут) тревога, страх, ощущение внутреннего напряжения в сочетании с несколькими признаками, такими как:
      • Чувство нехватки воздуха.
      • Учащенное поверхностное дыхание (гипервентиляция).
      • Головокружение.
      • Учащенные сердцебиения.
      • Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
      • Ознобоподобный тремор.
      • Гипергидроз (потливость).
      • Волнообразные приливы жара или холода.
      • Ощущение ползанья мурашек.
      • Дурнота, липотимическое (предобморочное) состояние.
      • Дискомфорт или боли в животе, тошнота, возможна рвота.
      • Учащенное мочеиспускание.
      • Ощущение дереализации или деперсонализации.
    • Тревога во время приступа бывает выраженной и чаще безотчетной (немотивированной), трудно поддающейся описанию. Тем не менее, в ряде случаев присутствует страх смерти или утраты самоконтроля.
    • Во время приступа некоторые больные мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты бесконтрольно принимают всевозможные лекарства и в поисках спасения вызывают «скорую помощь».
    • В некоторых случаях наблюдаются так называемые «атипичные» панические атаки, которые могут проявляться:
      • Истерическими симптомами (ком в горле, мутизм, потеря зрения и слуха) или.
      • Судорогами, слабостью и онемением в конечностях, головной болью, болью в позвоночнике или.
      • Сенестопатическими ощущениями (чувством щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.).
    • Симптомы панической атаки развиваются внезапно, достигают своего пика в среднем в течение 10 минут, и продолжаются не более 20–40 минут. После приступа часто развивается общая слабость, разбитость.
    • Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2-4 приступа за неделю.
    • Первая атака обычно дебютирует в возрастелет, часто возникает на фоне полного здоровья, и оставляет неизгладимый след в памяти больного. В результате у пациента в сходных ситуациях (езда на общественном транспорте (особенно в метро), пребывание в толпе, на улице, необходимость выйти из дома и т.д.) нередко развивается агорафобия – страх, тревога по поводу возможного развития атаки с избеганием потенциально опасных для развития приступа мест и ситуаций, что в свою очередь закрепляет повторяемость атак, и по мере нарастания агорафобии приводит к социальной дезадаптации пациента. Термин агорафобия применяется для описания любых фобий, связанных с пространством и передвижением: демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). Следствием агорафобии является ограничительное поведение и ограничение жизненного пространства больного. Он начинает избегать общественного транспорта, а в тяжелых случаях не решается выйти из дома.
    • Паническое расстройство может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро в течение дней или недель. Характер течения панических атак вариабелен:
      • Возможно развитие нескольких приступов, спровоцированных травмирующей ситуацией, за всю жизнь.
      • Повторение приступов с частотой от нескольких в год до практически ежедневных, с ослаблением симптоматики по мере повторения или, наоборот, с развитием тревоги ожидания новых кризов и агорафобии, а позднее депрессии.
      • Большинство атак возникает в период бодрствования, но в некоторых случаях, помимо дневных атак наблюдаются и возникающие во сне, и крайне редко встречаются только панические атаки сна.
    • По мере развития панические атаки нередко осложняются коморбидными (сосуществующими совместно) состояниями и расстройствами: агорафобией, депрессией, генерализованной тревогой, социальной фобией, истерией, ипохондрией, алкоголизмом, злоупотреблением лекарствами, личностными расстройствами, которые, как правило, отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии. Наличие или появление «атипичных» атак может указывать на присутствие коморбидных расстройств.
    • В динамике развития развития панического расстройства в «общем» случае достаточно условно можно выделить ряд последовательных стадий:
      • Симптоматические бедные приступы. На этой стадии наблюдаются малые панические приступы, для которых характерно пароксизмальное развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.
      • Развернутые приступы паники. Эта стадия характеризуется развитием больших панических приступов, при которых пароксизмы страха или тревоги сочетаются с 5 или более дополнительными симптомами.
      • Ипохондрия. На этой стадии больные, не находя каких бы ни было причин для возникших у них панических пароксизмов, часто приходят к выводу о наличии у них серьезного заболевания – болезни сердца, инсульта, опухоли мозга, психического заболевания. Эти выводы, как правило, стойко сохраняются, несмотря на попытки врача переубедить больного.
      • Ограниченное фобическое избегание. По мере развития пароксизмов они могут связываться больным с различными жизненными ситуациями, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. При этом панические приступы закрепляются и повторяются в сходных ситуациях, и у больных развивается тревога ожидания (в связи с опасением повторения приступов). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (открытое пространство, метро, автобус, толпа, у себя дома). Это способствует формированию так называемого поведения избегания (или фобического поведения), которое относится к обстоятельствам развития предыдущих приступов и способствует возникновению агорафобии. Помимо агорафобии примерно в половине случаев у пациентов наблюдается социальная фобия (социофобия или антропофобия) – боязнь оказаться в центре внимания окружающих и получить их негативную оценку. Появление фобий в течение заболевания свидетельствует о наступлении значительной социальной дезадаптации и инвалидизации больных.
      • Обширное фобическое избегание. На этой стадии в связи с выраженным фобическим избеганием и агорафобией больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, не могут даже в сопровождении родных выйти из дома.
      • Депрессия. На этой стадии происходит формирование или углубление депрессивных расстройств.
    • Примерно в половине случаев заболевание начинается с первой стадии, и в половине случаев со второй. Возможны различные варианты развития заболевания, например:
      • При отсутствии стадии ипохондрии.
      • При быстром развитии депрессии, минуя стадию фобического избегания.
      • При развитии панических приступов на фоне уже существующей депрессии или фобических расстройств.
    • Паническое расстройство может протекать как с агорафобией, так и без нее, в связи с чем в МКБ-10 и DSM-4 выделяют три варианта течения: паническое расстройство с агорафобией, паническое расстройство без агорафобии, агорафобия без панического расстройства.
      • При варианте течение «паническое расстройство с агорафобией» симптоматика представлена только паническими приступами, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По прошествии острого периода и редукции панических атак происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.
      • При варианте течения «паническое расстройство без агорафобии» панические атаки развиваются на фоне ипохондрических фобий. По редукции панических приступов на первый план выходят фобические нарушения (кардио-, инсульто-, танатофобия и другие), ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет, при этом агорафобии и избегающего поведения не наблюдается.
      • При варианте «агорафобия без панического расстройства» в начале панического расстройства к паническим атакам рано присоединяется стойкая агорафобия. Быстро формируется фобофобия (т.е. в данном случае страх перед агорафобией) и избегающее поведение. По мере регресса панических приступов агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от панических атак характер.
    • В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три степени тяжести панического расстройства:
      • Легкое паническое расстройство. До 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой, умеренная тревога ожидания, умеренная агорафобия
      • Среднее паническое расстройство. От 4 до 10 атак в месяц со средне выраженной симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, депрессивное расстройство средней выраженности или коморбидный мягкий депрессивный эпизод
      • Тяжелое паническое расстройство. Высокая частота атак (более 10 в месяц) с тяжелой симптоматикой, выраженная агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы), коморбидные состояния с тяжелым депрессивным расстройством, алкогольным и/или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованной тревогой, личностными расстройствами.
    • Клиническая оценка панического расстройства должна включать следующие составляющие:
      • Анализ симптомов, составляющих паническую атаку.
      • Выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов послеприступного периода.
      • Оценка длительности пароксизма.
      • Анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм.
      • Выявление психопатологических расстройств (агорафобия, ипохондрические фобии, депрессия и др.) и коморбидных состояний (генерализованная тревога,социальная фобия, алкоголизм, злоупотребление лекарствами, личностные расстройства) и динамики их развития.
    • Диагностика панического расстройства базируется на выявлении характерной клинической картины панической атаки: пароксизмы внезапно, быстро нарастающих тревоги, страха на фоне полиморфных вегетативных расстройств, продолжительностью 15– 40 минут, чаще спровоцированные стереотипными ситуациями, но которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.
    • При диагностике важно исключить серьезные соматические, неврологические, эндокринные и психиатрические заболевания, как причину панического расстройства, а также диагностировать степень тяжести атак для подбора адекватной терапии.
    • Не существует специфических инструментальных или лабораторных методов диагностики панических атак, хотя ряд методов применяется при дифференциальной диагностике, например ЭЭГ при дифференциации с эпилепсией.
    • Ряд клинических особенностей могут оказать помощь в диагностике:
      • Характерна спровоцированность атаки в сходных ситуациях.
      • Для панической атаки не характерен продромальный период (аура).
      • Наличие спутанности и сна после приступа делает диагноз панической атаки сомнительным.
      • Для панической атаки не характерна кратковременность пароксизма (ее средняя длительность 20 – 40 минут).
    • Единожды возникшая паническая атака, не повлекшая за собой никаких последствий, не рассматривается как заболевание.
    • Повторное возникновение панических атак.
    • Панические атаки в течение 1 месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
      • Постоянной озабоченностью по поводу повторения атак.
      • Беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология).
      • Значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
    • Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями.
    • Критериями диагностики панической атаки считается развитие пароксизмального страха или тревоги и/или ощущения внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более перечисленных, внезапно (в течение 10 минут) развившихся, признаков:
      • Ощущение пульсации, сильного сердцебиения, учащенного пульса.
      • Потливость.
      • Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
      • Ощущение нехватки воздуха, одышка.
      • Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
      • Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
      • Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
      • Ощущение дереализации, деперсонализации.
      • Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
      • Страх смерти.
      • Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
      • Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
    • При выявлении в атаке менее 4 признаков диагностируется малая паническая атака.
    1. 1. Должны присутствовать оба признака (1.1) и (1.2):
      1. 1.1. Рекуррентные неожиданные панические атаки.
      2. 1.2. По крайней мере, после одной из атак в течение месяца появляется один и более из следующих признаков:
        1. 1.2.1. Постоянная озабоченность возможностью развития дополнительных атак;
        2. 1.2.2. Беспокойство по поводу последствий атаки (например, потери контроля над собой, возможности «сойти с ума» или развития сердечного приступа);
        3. 1.2.3. Существенное изменение поведения в связи с атаками.
    2. 2. Отсутствие агорафобии.
    3. 3. Панические атаки не являются следствием прямых физиологических эффектов, вызванных какими- либо веществами (например, лекарственными или наркотическими) или общим медицинским расстройством (например, гипертиреоидизм).
    4. 4. Панические атаки не удовлетворяют другим критериям психических расстройств как, например, социальная фобия (например, избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), специфическая фобия (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), обсессивно-компульсивное расстройство (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или тревожное расстройство разлуки (например, избегание расставания с домом и родственниками).
    1. 1. Должны присутствовать оба признака (1.1) и (1.2):
      1. 1.1. Рекуррентные неожиданные панические атаки.
      2. 1.2. По крайней мере, после одной из атак в течение месяца появляется один и более из следующих признаков:
        1. 1.2.1. Постоянная озабоченность возможностью развития дополнительных атак;
        2. 1.2.2. Беспокойство по поводу последствий атаки (например, потери контроля над собой, возможности «сойти с ума» или развития сердечного приступа);
        3. 1.2.3. Существенное изменение поведения в связи с атаками.
    2. 2. Наличие агорафобии.
    3. 3. Панические атаки не являются следствием прямых физиологических эффектов, вызванных какими- либо веществами (например, лекарственными или наркотическими) или общим медицинским расстройством (например, гипертиреоидизм).
    4. 4. Панические атаки не удовлетворяют другим критериям психических расстройств как, например, социальная фобия (например, избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), специфическая фобия (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), обсессивно-компульсивное расстройство (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или тревожное расстройство разлуки (например, избегание расставания с домом и родственниками).
    • Наличие тревоги по поводу попадания в места или ситуации, из которых может быть затруднительно выбраться или в которых помощь не может быть оказана вовремя в случае неожиданного или ситуационно спровоцированного развития панических симптомов.
    • Агорафобические страхи обычно происходят в типичных ситуациях, которые включают в себя страх выходить из дома одному, страх толпы или очередей, страх мостов, поездок в автобусе, поезде или автомобиле. При избегании какой-либо одной ситуации диагностируется специфическая (простая) фобия, при избегании социальных ситуаций — социальная фобия.
    • Ситуации избегаются (например, поездки ограничиваются) или сопровождаются значительными переживаниями и тревогой по поводу возможности развития симптомов паники. Ситуации могут преодолеваться в присутствии кого-либо.
    • Тревога или фобическое избегание не соответствуют больше критериям другого психического расстройства, как, например, социальная фобия (например, избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), специфическая фобия (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), обсессивно-компульсивное расстройство (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или тревожное расстройство разлуки (например, избегание расставания с домом и родственниками).
    • Парциальные эпилептические припадки
    • Ночные страхи и кошмары
    • Пароксизмальные нарушения ритма сердца
    • Бронхиальная астма
    • Гипервентиляционный синдром
    • Синдром респираторного дистресса
    • Обмороки
    • Мигрень
    • Пароксизмальные вестибулопатии
    • Тиреотоксикоз
    • Гипертонический криз
    • Феохромоцитома
    • Стенокардия
    • Идиопатическая реактивная гипогликемия
    • Шизофрения
    • Эндогенная депрессия
    • Специфическая, социальная фобия
    • Карциноидный синдром
    • Передозировка амфетаминов
    • Передозировка антихолинергических препаратов
    • Лечение панического расстройства включает в себя фармакотерапию с применением антидепрессантов (из групп СИОЗС, или трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО) и высокопотентных бензодиазепинов (алпразолам, клоназепам) в сочетании с поведенческой и, реже, когнитивной психотерапией и дыхательной гимнастикой.
    • Для панического расстройства характерны следующие особенности реагирования больных на терапию:
      • Высокая эффективность лечения антидепрессантами.
      • Недостаточность эффекта применения традиционных бензодиазепиновых транквилизаторов (таких как диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), либо их сочетаний с малыми дозами антидепрессантов (таких как амитриптилин, азафен) или малыми дозами нейролептиков (таких как терален, сонапакс).
      • Недостаточная эффективность психотерапии (в виде монотерапии).
    • Выделяют три ряда препаратов, используемых при паническом расстройстве:
      • К препаратам выбора (первого ряда) относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин. В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве антидепрессанта III поколения венлафаксина – ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина.
      • При непереносимости или при побочных эффектах СИОЗС стандартная терапия второго ряда включает в себя применение одного из трициклических антидепрессантов, таких как: имипрамин, кломипрамин, дезимипрамин, амитриптилин, доксепин, мапротилин, тианептин.
      • К препаратам терапии третьего ряда относят высокопотентные бензодиазепины (алпразолам и клоназепам) и ингибиторы моноаминооксидазы МАО (моклобемид, пиразидол). В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве тимоаналептика, ингибитора обратного захвата норадреналина ребоксетина. Также, при лечении устойчивых к терапии панических расстройств назначают препараты из группы противосудорожных средств габапентин и вальпроат натрия.
    • Можно выделить (достаточно условно) несколько этапов терапии панического расстройства:
      • Оказание первой помощи при развитии панического приступа.
      • Купирование панических приступов вплоть до установления ремиссии. На этом этапе проводится терапия антидепрессантами. По достижении определенного начального эффекта лечения (как правило, через 4-6 недель) можно добавить к фармакотерапии когнитивно-поведенческую терапию и дыхательную гимнастику. Длительность лечения от 4-6 недель до 2-3 месяцев. На этом этапе необходимо пытаться достичь полного прекращения панических приступов и снижения уровня сопутствующих психических расстройств (тревоги, агорафобии, ограничительного поведения и др).
      • Стабилизирующая терапия для закрепления результатов, восстановления уровня социальной адаптации, преодоления тревоги ожидания, избегающего поведения и ранних рецидивов. Продолжается фармакотерапия, по достижении определенного эффекта от которой необходимо начать адекватную поведенческую или когнитивную психотерапию. Проводится дыхательная гимнастика. Средняя продолжительность лечения 4-6 месяцев.
      • Профилактическая терапия, продолжительностью до 1-2 лет, направленная на предотвращение развития рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии. На этом этапе продолжают поддерживающую фармакотерапию, постепенно снижая дозы препаратов до минимально эффективных, а затем постепенно отменяют препараты на фоне продолжения психотерапевтического лечения и дыхательной гимнастики.
    • Паническое расстройство в большинстве случаев протекает с рецидивами. Поэтому по достижении ремиссии, т.е. по прекращении панических атак и редукции психических нарушений, фармакотерапию необходимо продолжать, по меньшей мере, ещё несколько месяцев. Общая продолжительность применения лекарственных средств должна составлять 12 – 24 мес.
    • Оценка эффективности терапии опирается на такие параметры как частота панических приступов, уровень агорафобии и тревоги. Пациент, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный или частично резистентный к терапии. Для объективной оценки эффективности лечения могут быть использованы шкала «Паники и агорафобии» или шкала «Тяжести панического расстройства». Больной расценивается как нормально отвечающий на лечение при снижении баллов по этим шкалам на 30% и более. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились менее чем на 15%.
    • Необходимо стараться научить больного самостоятельно купировать приступы, что значительно снижает страх ожидания новых атак и общее самочувствие. Для самостоятельного купирования криза обычно достаточно:
      • Начать медленное глубокое дыхание или/и применение пакета для вдыхания и выдыхания для предупреждения гипокапнии при гипервентиляции.
      • Принять под язык 1 – 2 таблетки (10-20 мг) реланиума (диазепама).
      • Можно применять реланиум в сочетании смг пропранолола внутрь и/или с 20–30 каплями валокордина или корвалола.
    • Терапия пациента, доставленного в стационар во время или после приступа, должна включать следующие составляющие:
      • Необходимо придать больному лежачее или полу сидячее положение.
      • Больной может нуждаться в подбадривании и в разъяснении происходящего с ним. Необходимо объяснить больному, что симптоматика приступа не является следствием тяжелого соматического или психического заболевания, а возникает в результате дисбаланса нейромедиаторов.
      • Можно ввести 0,5 мг лоразепама внутривенно (или 1-2,5 мг парентерально), или алпразолам 0,5-2 мг парентерально.
      • Необходима консультация и, желательно, дальнейшее ведение больного психиатром.
    • В настоящее время для купирования повторных панических приступов применяются следующие психофармакологические препараты:
      • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):
        • Флуоксетин (прозак, профлузак, портал, продеп) 20–60 мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.
        • Флувоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс) 100–300 мг/сут в один прием, начальная доза 50 мг, или.
        • Циталопрам (ципрамил) 20–40 мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.
        • Эсциталопрам (ципралекс)мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.
        • Пароксетин (паксил)мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.
        • Сертралин (золофт, серлифт) 50–200 мг/сут в один прием, начальная доза 25 мг.
      • Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина:
        • Венлафаксин (эффексор)мг/сут.
      • Трициклические антидепрессанты:
        • Имипрамин (мелипрамин) 75–250 мг/сут или.
        • Кломипрамин (анафранил)мг/сут или.
        • Дезимипрамин (петилил, пертофран) 75–200 мг/сут или.
        • Амитриптилинмг/сут или.
        • Доксепинмг/сут или.
        • Мапротилин (людиомил)мг/сут или.
        • Тианептин (коаксил, стаблон) 37,5 мг/сут.
      • Ингибиторы МАО (моноаминооксидазы):
        • Моклобемид (аурорикс)мг/сут, начальная дозамг/сут.
        • Пиразидол (перлиндол) 50–200 мг/сут.
      • Атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины:
        • Алпразолам (ксанакс, кассадан) 1,5-8 мг/сут, предпочтительнее назначение пролонгированной формы алпразолама – ксанакс-ретард, или.
        • Клоназепам (антелепсин, ривотрил) 2–4 мг/сут, начальная доза 0,5 мг (на два приема в день) или.
      • Антиконвульсанты:
        • Вальпроат натрия (депакин, апилепсин)мг/сут в 2-3 приема.
        • Габапентин (нейронтин, габагамма)мг/сут.
    • Препаратами первого ряда являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). По эффективности они, видимо, сопоставимы с трициклическими антидепрессантами, но имеют меньше побочных эффектов и применяются один раз в сутки. Примерно 75% пациентов имеют хороший клинический ответ на начальные (низкие) дозы СИОЗС. Лечение СИОЗС начинают с минимальных доз (5 мг/сут флуоксетина, 50 мг/сут флувоксамина, 25 мг/сут сертралина, 20 мг/сут циталопрама, 5–10 мг/сут эсциталопрама,мг/сут пароксетина). В дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня. В течение 2-х недель доза препарата доводится до средней терапевтической, а затем, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза, как правило, не изменяется. Для препаратов этой группы возможно появление в течение первых 2-3 недель терапии раздражительности, бессонницы, нервозности, и усиление тревоги и панической симптоматики. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при появлении симптоматики гиперстимуляции, к СИОЗС можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлинмг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут).
    • В качестве препаратов второго ряда, при непереносимости побочных эффектов СИОЗС или резистентном паническом расстройстве используют трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты и, особенно, кломипрамин обыкновенно эффективны у больных с быстрым присоединением к паническому расстройству депрессии, с высокой представленностью фобических и деперсонализационно-дереализационных расстройств, и менее эффективны и хуже переносятся при высокой представленности соматовегетативных проявлений. Терапию начинают с малых доз (в среднем 12,5-25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5-25 мг в течение 3-5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляетмг/сут, реже достигает максимального уровня 300 мг. Антипаническое действие трициаклических антидепрессантов является отставленным, с латентным периодом обычно около двух недель. У половины больных с первых дней лечения и в течение латентного периода наблюдается усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что может участить панические приступы. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при усилении симптоматики, можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлинмг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут). Ощутимое урежение или блокада панических приступов, снижение или уменьшение интенсивности агорафобии наблюдаются, как правило, к 5-6 неделе лечения. Лечение трициклическими антидепрессантами продолжают 4-6 мес и, если состояние стабильное, начинают постепенное снижение уровня доз, обычно в течение 1-2 мес, и далее проводят профилактическую терапию минимальными дозами сроком до года.
    • При неэффективности или непереносимости СИОЗС или трициклических антидепрессантов выбирают препарат третьего ряда – из группы атипичных бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).
      • Ингибиторы МАО, по-видимому, уступают по эффективности СИОЗС, трициклическим антидепрессантам и высокопотентным бензодиазепинам, однако значительно лучше переносятся и не вызывают зависимости. Моклобемид особенно эффективен при сочетании панического расстройства с социальной фобией. Лечение начинают смг/сут с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сут до эффективной суточной дозымг/сут.
      • Атипичные (высокопотентные) бензодиазепины имеют сродство к бензодиазепиновым рецепторам в 3 раза выше, чем типичные бензодиазепины. Они действуют без латентного периода (т.е. сразу после начала лечения), эффективно подавляют тревогу ожидания и агорафобическое избегание, а также купируют психопатологические и соматовегетативные проявления приступа и предотвращают его развитие. Наиболее эффективно назначение атипичных бензодиазепинов в случаях преимущественно соматовегетативных приступов без отчетливой агорафобии и при не очень высокой частоте приступов. Серьезным недостатком алпразолама и клоназепама является возможность развития зависимости и «синдрома отмены», что значительно ограничивает возможности применения. Их используют при непереносимости или неэффективности антидепрессантов, назначают с целью коррекции гиперстимуляции в начальной фазе лечения антидепрессантами, или в составе комбинированной терапии с СИОЗС или вальпроатом натрия. Монотерапию алпразоламом начинают с дозы 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полного прекращения панических приступов. Лечение средними дозами алпразолама в 4-6 мг/сут продолжают 4-6 мес, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу медленно снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.
    • Для эффективной терапии панического расстройства необходимо (особенно при сочетании с агорафобией) применение психотерапии. Результативными методами являются поведенческая и когнитивная психотерапия. Эти методики, как правило, назначают на этапе стабилизирующей (долечивающей) терапии, т.е. по купировании панических приступов, или на этапе значительного снижения частоты атак. Длительность проведения психотерапии составляет не менее 1-2 лет, причем лечение продолжается некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая их отмену.
    • Основными эффектами психотерапии является снижение уровня тревоги в фобических ситуациях и уменьшение страха ожидания приступа.
    • Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию фиксированных ошибочных представлений пациентов с помощью специально разработанных когнитивных стратегий, и применима в случаях, когда больные дают утрированные, неадекватно преувеличенные реакции на не угрожающие жизни соматические ощущения.
    • Одним из эффективных методов поведенческой терапии является так называемая экспозиционная терапия, т. е. систематическое погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное) с целью формирования психологической устойчивости. При воображаемом погружении в ситуацию пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее тягостных до наиболее угнетающих. Пациент использует приемы прогрессивной мышечной релаксации и учится расслабляться, воображая все более тяжелые сцены, после чего сеансы погружения переносятся из кабинета психотерапевта в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.
    • Другие методы поведенческой терапии предполагает неоднократное непосредственное погружение в фобическую ситуацию реальной жизни, провоцирующую тревогу, после чего многие пациенты чувствуют себя свободнее в ранее избегаемых ситуациях. Слагаемыми терапевтического успеха является продолжительность сеансов терапии не менее 2-3 часов, частое их повторение, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни, групповое проведение тренинга с воображаемыми ситуациями.
    • Другие психотерапевтические методы малоэффективны при паническом расстройстве.
    • Как правило, отсутствии психотерапевтической поддержки при сохранении агорафобии во время прекращение лекарственной терапии приводит к быстрому рецидивированию панических атак. С другой стороны, целый ряд больных выздоравливает на фоне исключительно фармакотерапии.

    В терапии панического расстройства перспективным направлением является использование дыхательной гимнастики. Эффективность её воздействия на стабилизацию психовегетативного статуса может быть объяснена системной ролью нарушения паттерна дыхания в патогенезе вегетативных расстройств. Отсутствуют разработанные рекомендации относительно времени начала гимнастики, но, по видимому, она может быть назначена с самого начала лечения, либо после получения первичного положительного отклика на начальную терапию СИОЗС, т.е. через 4-6 недель от начала лечения. Лечение должно быть длительным, не менее 1-2 лет.

    Основными принципами выполнения дыхательных упражнений являются:

    • Переход на диафрагмальное дыхание.
    • Формирование правильного соотношения длительности вдоха и выдоха (соответственно 1:2).
    • Урежение и (или) углубление дыхания.
    • Проведение дыхательной гимнастики на фоне эмоционально-стабильных положительно окрашенных состояний.
    • Техника выполнения дыхательной гимнастики (А.М. Вейн и соавт., 2003)

    Необходимые условия: в помещении не должно быть шума; температура воздуха комфортная для организма. Предварительно помещение проветривают. Одежда свободная, не стесняющая движений. Заниматься надо по возможности в одно и то же время, лучше ранним утром или непосредственно перед сном. Перед занятиями необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. К занятиям приступают спустя 2-3 ч после еды. Перед началом занятий допускается прием стакана воды. Запрещается заниматься дыхательными упражнениями после длительного пребывания на солнце или после тяжелой физической работы: в этих случаях возможны занятия только через 6-8 ч.

    Противопоказания к проведению дыхательных упражнений: тяжелые заболевания сердца, сосудов, легких, органов брюшной полости, выраженный церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, психические (психиатрические), инфекционные, простудные заболевания, менструация, беременность. Важным противопоказанием является глаукома.

    При освоения дыхательных упражнений запрещается прием табака, алкоголя и препаратов, стимулирующих психическую деятельность.

    • Принять горизонтальное положение на спине, закрыть глаза (если светло, то на глаза накладывают специальную повязку или полотенце) и в течение 5-7 мин попытаться максимально психически и физически расслабиться. При этом можно применять приемы аутогенной тренировки, вызывая ощущение теплоты и тяжести в конечностях.
    • Дыхание начинают с обычного полного выдоха. Вдох совершается медленно, при этом брюшная стенка выпячивается кнаружи (а не наоборот!). В это время заполняется воздухом нижняя часть легких. Грудная клетка одновременно расширяется (происходит заполнение воздухом средних долей легких). Важно подчеркнуть, что по продолжительности вдоха брюшной компонент должен преобладать. Выдох: сначала медленно опускается живот, а потом сужается грудная клетка. Выдох, так же как и вдох, должен быть плавным и ровным.
    • Во время дыхания должен постоянно издаваться (для себя) легкий внутренний гортанный звук, необходимый для контроля длительности и регулярности дыхательных движений.
    • Во время упражнений все фазы дыхания довести примерно до 90 % от максимально возможного во избежание растяжения легочной ткани.
    • Необходимо, особенно в начальные периоды (недели, месяцы) занятий, вести постоянный счет в уме длительности каждого вдоха и выдоха. Отмечать количество выполненных дыхательных циклов можно посредством легкого сгибания пальцев.
    • Начинать с 4 с вдоха и 8 с выдоха; осуществить таким образомциклов с учетом указанных выше рекомендаций. Если при этом отсутствуют одышка, общее напряжение, возбуждение, беспокойство, головокружение, выраженная утомляемость, то уменьшать длительность фаз дыхания не следует; если же при указанных параметрах такие ощущения появляются, следует перейти на режим 3:6. В последующем постепенно увеличивают длительность вдоха и выдоха, соблюдая их соотношение 1 : 2. После того как исходные условия подобраны (они могут быть и 5-10 или 6-12 с), необходимо придерживаться их в течение месяца, чтобы организм привык к новому режиму дыхательных упражнений. Количество первоначальных циклов должно быть не более 20 в сутки. Через месяц можно начинать прибавлять по одному дыхательному циклу через каждые 3-5 дней доциклов. В последующем, через 1-2 мес, постепенно следует удлинять время одного цикла, соблюдая указанные соотношения. Длительность цикла увеличивается из расчета 1 с для вдоха (и соответственно 2 с для выдоха) в течение 2 нед. Самая большая длительность цикла — одно дыхание в 1,5 мин (т. е. вдох — 30 с, выдох — 60 с). Дальнейшее удлинение времени цикла у больных с вегетативной дисфункцией и даже у здоровых без занятия со специалистом нецелесообразно. При правильном проведении дыхательных упражнений не должно быть сердцебиения, одышки, зевоты, головокружения, головной боли, онемения в пальцах рук и ног, напряжения мышц. В начале занятий у ряда больных могут ощущаться удары сердца; со временем это ощущение проходит.
    • Правильное выполнение упражнений вызывает через определенное время ощущение внутреннего комфорта и покоя, дремоту, приятное ощущение «погружения» и т. д.
    • При легком паническом расстройстве отсутствует выработанное мнение, начинать ли лечение с психотерапии или с назначения СИОЗС.
      • Если имеется возможность проведения когнитивно-поведенческой терапии начинать лечение можно с нее, добавив к ней дыхательную гимнастику и, при необходимости, препараты растительного происхождения с умеренным седативным (персен) или антидепрессивным (деприм) действием. При отсутствии положительной динамики в течение 3-6 месяцев лечения переходят на стандартную терапию СИОЗС.
      • Лечение начинают с минимальных доз СИОЗС постепенно доводя их до средних терапевтических, в сочетании с психотерапией и дыхательной гимнастикой. При отсутствии улучшения в течение 6 недель терапии используют тактики лечения резистентных панических расстройств.
    • При среднем паническом расстройстве лечение начинают с СИОЗС (с минимальных доз постепенно доводя их до средних терапевтических), психотерапии и дыхательной гимнастики. При отсутствии улучшения в течение 6 недель терапии используют тактики лечения резистентных панических расстройств.
    • При тяжелом паническом расстройстве начинают с СИОЗС (с минимальных доз постепенно доводя их до средних терапевтических, а при необходимости до высоких), психотерапии и дыхательной гимнастики.

    Больной, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный к терапии. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились (примерно) менее чем на 15%.

    Основными причинами неэффективного лечения панических расстройств являются отсутствие ответа на адекватную терапию в течение срока не менее 5-6 недель, развитие выраженных побочных эффектов препаратов, не исполнение больным предписаний врача. Таким образом, прежде чем рассматривать паническое расстройство как резистентное к терапии, необходимо исключить, а при необходимости скорректировать возможные причины резистентности:

    • Необходимо убедиться в корректности постановки диагноза.
    • Необходимо убедиться, что пациент корректно выполняет все назначения. Для подтверждения ваших подозрений, что больной совсем не принимает лекарств, можно использовать определение уровня препараты в сыворотке крови.
    • Препараты должны быть назначены в адекватных терапевтических дозах, и длительность их приема должна превышать латентный период начала их действия.
    • Необходимо исключить воздействие иного лечения, или химических веществ, или продуктов питания.
    • У некоторых больных может быть повышенный уровень метаболизма и, соответственно, выведения препаратов, что также необходимо учитывать. Для исключения этой особенности вашего пациента можно использовать определение уровня препарата в сыворотке крови.
    • Необходимо исключить психосоциальные причины резистентности (сохранение и поддержание психотравмирующей ситуации), сопутствующие пограничные психические расстройства, депрессию, шизофрению, злоупотребление лекарственными средствами.

    В случае неудачи начальной терапии врач должен решить, когда необходимо изменить лечение. В случае частичного улучшения (менее, чем на 15%) в течение первых 4-6 недель остается возможность дальнейшего развития положительной динамики в течение последующих 4-6 недель на фоне увеличения дозировок лекарства. Тем не менее, если наблюдается полная устойчивость к адекватной терапии в течение 4-6 недель, необходимо менять препараты.

    При наличии резистентности к стандартной терапии одним из СИОЗС в течение 6 недель, его меняют на один из препаратов той же группы или назначают ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин.

    В случае дальнейшего отсутствия улучшения используют препарат второго ряда из группы трициклических антидепрессантов, например кломипрамин (анафранил).

    В случае отсутствия улучшения назначают один из препаратов третьего ряда: из группы бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).

    При дальнейшем сохранении резистентности к лечению можно назначить сочетанную фармакотерапию одним из следующих сочетаний лекарственных средств:

    • Стандартный прием препарата группы СИОЗС в сочетании с высокопотентным бензодиазепином (например, пароксетин в сочетании с клоназепамом).
    • Флуоксетин в сочетании с бета-адреноблокатором пиндололом.
    • Препарат из группы трициклических антидепрессантов плюс СИОЗС.
    • Кломипрамин плюс препарат лития.
    • Вальпроат натрия плюс клоназепам.
    • Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс оланзапин.
    • Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс клоназепам, плюс малый нейролептик (эглонил (сульпирид)мг/сут, сонапакс (тиоридазин) 30–75 мг/сут), или препарат вальпроевой кислоты (депакин), или габапентин.

    Или, в качестве альтернативы комбинированной терапии, можно назначить один из препаратов, не получивших консенсусного одобрения в качестве антипанических, но дающих перспективные результаты при клинических исследованиях, такой как: венфалаксин, ребоксетин 4-6 мг/сут, вальпроат натрия, габапентин, миртазапин (ремерон) 15–30 мг/сут, нефазодон 300—600 мг/сут.

    Источник: http://old.smed.ru/guides/44038

    3aaa-sp.ru

    Код МКБ: F41.0

    Главная > МКБ-10

    Характерной чертой расстройства являются рецидивируюие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники, вероятнее всего, является вторичным по отношению к депрессии. Панический(ое): . приступ . состояние Исключено: паническое расстройство с агорафобией (F40.0)

    Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность] Код диагноза / заболевания Стандарты медицинской помощи при диагнозе/заболевании F41.0

    classinform.ru

    Панические атаки - это... Что такое Панические атаки?

    Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ плохого самочувствия, сопровождаемый страхом или тревогой в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

    Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеют мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

    Диагностические критерии

    Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:

    1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащённый пульс.
    2. Потливость.
    3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
    4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.
    5. Удушье или затруднённое дыхание.
    6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
    7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
    8. Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние.
    9. Ощущение дереализации, деперсонализации.
    10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
    11. Страх смерти.
    12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
    13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

    Диагностические критерии Приведены по DSM-III-R

    • Приступ возникает неожиданно и не спровоцирован повышенным вниманием к больному со стороны окружающих,
    • Четыре приступа в течение месяца,
    • Хотя бы один приступ, в течение месяца после которого наблюдается страх нового приступа,
    • Во время приступа наблюдаются не менее четырех из перечисленных симптомов

    Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

    Клиническая картина

    Интенсивность основного критерия панической атаки — приступов тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обеднённые эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

    Длительность приступов может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 — 30 мин. Частота приступов — от нескольких в день до 1 — 2 раз в месяц. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т. д.

    Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

    Врачи интернисты как правило не находят ничего серьёзного, в лучшем случае рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем — лечат несуществующие болезни или разводят руками и дают «банальные» рекомендации побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит. Но одними приступами дело, к сожалению, не ограничивается… Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.) способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при ПР [ПР?] указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

    Прогноз

    Затяжному течению Панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50 % пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50 % пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30 % — адекватную терапию.

    Лечение

    Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Используются антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, «рексетин») — длительно, не менее 6 мес и транквилизаторы (алпразолам, клоназепам), коротким курсом — до 14 дней.

    Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом. С точки зрения психотерапии основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью врача психотерапевта можно осознать психологическую проблему, увидеть способы ее решения, проработать психологический конфликт.

    См. также

    • Паническое расстройство
    • Агорафобия
    • Социофобия

    Ссылки

    Wikimedia Foundation. 2010.

    dic.academic.ru


    Смотрите также